تويت
كانت بتر الطرف السفلي فوق الركبة أول عملية تجرى على قدم مريض الداء السكري غير المحظوظ قبل الحرب العالمية الثانية. بدأ الدكتور إليوت جوسلين يدرك إن معظم ما رآه من إصابات الإطراف السفلية لدى مرضاه بالداء السكري كان من الممكن الوقاية منها.
فقال واحدة من أهم عبارته التي لا تنسى عندما أشار إلى اعتقاده بأن الموات السكري ليس هبة من السماء بل نتاج الأرض, ونتيجة لذلك وظف الدكتور جون كيلي عام 1928والمختص بعلاج الأقدام, أول رجل يعمل في غرفة القدم, لدى مشفى شماسة نيو انكلند. أصبح الدكتور كيلي أول معالج أقدام يلتحق بفريق مشفى ملحق بالجامعة. شارك الدكتور جوسلين الدكتور ليلاند ماك كيتريك أيضا وهو جراح عام متميز من مشفى ماساتشوسيتس العام ليساعده بعلاج مرضاه بالداء السكري. كان الدكتور ماك كيتريك أول جراح عام يستخدم البتر المسمى القدم الاحتياطية على مرضى الداء السكري. وكان ذلك البتر عبر الأمشاط ( ب ع أ الشكل1), والتي يمكن اعتبارها أولى عمليات القدم السكرية, والتي ذكرها الدكتور ماك كيتريك عام 1949. تستأصل في هذه العملية الاباخس ومقدم القدم ولكن تترك سطحا كافيا لحمل الوزن يسمح للمريض بالمشي به.
يقضي المرضى في بعض الأحيان ثمانية أسابيع على الأكثر في السرير بانتظار الالتئام الكافي للقدم كي يمكنهم المشي بها. أنقذت (ب ع أ ) آلاف الأقدام اللاتي كن يمكن أن تفقدن, وتبقى إلى الآن إجراءا متينا.
فقال واحدة من أهم عبارته التي لا تنسى عندما أشار إلى اعتقاده بأن الموات السكري ليس هبة من السماء بل نتاج الأرض, ونتيجة لذلك وظف الدكتور جون كيلي عام 1928والمختص بعلاج الأقدام, أول رجل يعمل في غرفة القدم, لدى مشفى شماسة نيو انكلند. أصبح الدكتور كيلي أول معالج أقدام يلتحق بفريق مشفى ملحق بالجامعة. شارك الدكتور جوسلين الدكتور ليلاند ماك كيتريك أيضا وهو جراح عام متميز من مشفى ماساتشوسيتس العام ليساعده بعلاج مرضاه بالداء السكري. كان الدكتور ماك كيتريك أول جراح عام يستخدم البتر المسمى القدم الاحتياطية على مرضى الداء السكري. وكان ذلك البتر عبر الأمشاط ( ب ع أ الشكل1), والتي يمكن اعتبارها أولى عمليات القدم السكرية, والتي ذكرها الدكتور ماك كيتريك عام 1949. تستأصل في هذه العملية الاباخس ومقدم القدم ولكن تترك سطحا كافيا لحمل الوزن يسمح للمريض بالمشي به.
يقضي المرضى في بعض الأحيان ثمانية أسابيع على الأكثر في السرير بانتظار الالتئام الكافي للقدم كي يمكنهم المشي بها. أنقذت (ب ع أ ) آلاف الأقدام اللاتي كن يمكن أن تفقدن, وتبقى إلى الآن إجراءا متينا.
كانت(ب ع أ) الركيزة الأساسية لإنقاذ القدم السكرية حينما انضم الدكتور فرانك ويلوك لفريق الجراحة في بداية الخمسينات, لقد أضاف تقنيات الجراحة الوعائية للقدم السكرية. و هذا رفع من أعداد الأطراف التي أمكن إنقاذها, وبقيت الركيزة الأساسية لإنقاذ القدم السكرية عبر سنين الخمسينات و الستينات و السبعينات.
انضم الدكتور فرانك لوج يرفو إلى فريق الجراحة الوعائية في الثمانينات رئيسا" لقسم الجراحة الوعائية, وكان قد أجرى مجازات تحت الركبة بنجاح جيد منذ منتصف السبعينات. ويبقى هذا الإجراء عملية القدم السكرية إلى الآن. إن إجراء الطعم الشرياني بين الشريان الفخذي و ظهر القدم بالتلازم مع تقنية التصوير الموضحة و مع الصادات الفعالة و الآمنة و مع تحسن علاج أمراض القلب والكلى عند السكريين ومع تقنية جراحة القدم الاحتياطية و مع التثقيف, كل ذلك انقص نسب البتر الأولي إلى 5% في المركز الطبي.لقد كانت النسبة33% في بدايات السبعينات. تحدث قرحة القدم بنسبة60-70%بسبب الاعتلال العصبي وبنسبة 30-40% بسبب نقص التروية المرافق للاعتلال العصبي. يمكن الوقاية من الكثير من هذه الإصابات بمعرفة كيفية تشارك( الاعتلال العصبي و نقص التروية و الآليات الاحيائية) في تحطيم الأنسجة الرخوة.
اعتلال الأعصاب المحيطية السكري
يسبب اعتلال الأعصاب المحيطية السكري ثلاثة تأثيرات رئيسة على الطرف السفلي:حسية, و حركية, وذاتية. الوظيفة الرئيسة للأعصاب الحسية في الطرف السفلي هي العمل كنظام إنذار لإدراك الحس الواقي من الأذى.إن الإدراك الفوري للحس الواقي من الأذى مهم جدا للشفاء.
إن الإصابة الناجمة عن تمزق الجلد تصبح أسوأ مع كل خطوة بحال فقد الشعور بالألم.قد تكون أولى علامات اعتلال الأعصاب المحيطية هي الألم أو فرط الحس.وقد يستمر اعتلال الأعصاب المحيطية المؤلم لسنوات عرضا رئيسا.لا نرى حدوث لقرحات القدم أثناء هذه الفترة بسبب تحدد الحركة وبسبب تبدل سلوك المريض الذي يختار وضعية تريح قدميه و ساقيه. و طوال فترة تحدد الحركة يبدل المرضى أحذيتهم و جراباتهم عدة مرات في اليوم. وهذا سيؤمن لهم راحة أكثر بسبب إنقاص الاحتكاك و تغيير النقاط المعرضة للضغط.و عندما يتوقف اعتلال الأعصاب المحيطية المؤلم, قد يبدأ نقص أو فقد الحس, مسببا عدم ورود إدراك الحس من الأطراف السفلية.
هنا يكون وقت احتمال حدوث الإصابة المرافقة لفقد إدراك الحس الواقي.هنا يحدث(الحرمان من الطرف )بوجود الإصابة.إن فقد الوظيفة الحسية الحركية على مستوى المفاصل و الأوتار سيتلف المقدرة على الإدراك الحسي لحالة القدم في الزمان والمكان. يحدث فقد الوظيفة هذا في جسيمات غولجي وباسيني والتي تؤدي إلى مشية غير منتظمة و خرقاء ومع الرضوض الصغيرة تحدث إصابة الاعتلال العصبي مثل كسور شاركو. وينجم عن فقد الوظيفة الحركية وهن القدم و تشوهها. إن البنية العضلية الداخلية لليد تسمح للضبط الحركي الدقيق للاباخس بإنجاز الكتابة والطرق و فتل المفتاح و مثل ذلك. إن البنية الداخلية العضلية للقدم تساعد برفع الاباخس عن الأرض أثناء التقلص القوي لعضلات الساق. ومع حدوث فقد وظيفة العضل الداخلي ستتقلص الاباخس محدثة أباخس المطرقة (الشكل2 ) . و هذا سيحدث نقاط ضغط على قمة و ظهر الاباخس.و سيكون هناك ارتفاع للضغط تحت تبارزات روؤس الأمشاط في مقدم القدم.إن حالة قوس القدم المتغيرة ستحدث ارتفاعا للضغط تحت العقب. إن هذه القدم هي بحالة خطرة مع وجود اعتلال الأعصاب المحيطية السكري و يجب التعرف إليها باكرا و حمايتها بالرعاية المناسبة والحذاء الملائم. يحدث ضعف العضل الداني ببطء في اعتلال الأعصاب المحيطية السكري. تصاب العضلات الأمامية للساق بضعف مترقي و قد يلاحظه المريض أولا حين تزداد عثراته و خاصة عند التعب و مع مرور الوقت يمكن أن يتطور ذلك إلى هبوط تام للقدم رخو الشكل يشبه ما يشاهد في إصابة النورون المحرك المركزي. و يصبح من الضروري استعمال ركيزة خاصة للقدم لأجل الانتقال الآمن للمريض(شكل 3 ).سيؤدي اعتلال الأعصاب الذاتية إلى جفاف الجلد بسبب فقد وظيفة الغدد العرقية و الذي قد يؤدي إلى التشقق. قد يحدث تسمك بالأظافر ويصبح من الصعوبة بمكان العناية بها دونما مساعدة من ألاختصاصي. إن النواسير الشريانية الوريدية و التوسع الوعائي المحيطي قد يؤديان إلى سؤ تنظيم الحرارة و تورم الأطراف السفلية.
ب-الآليات الاحيائية للنسج الرخوة
يبقى جلد السطح الاخمصي للقدم ثابتا على الأرض الحاملة للوزن بينما تتحرك فوقه البنىالعضلية الهيكلية داخل القدم. تنتج القوى من تشارك وزن الجسم (القوى الناظمة) ومن حركة العظام(قوى الاحتكاك) ضمن القدم. إن اندفاع و ثبات القدم سيسمح بدوران روؤس الأمشاط مسببة احتكاك الجلد. قد يستجيب الجلد لهذه القوى بالتسمك وحدوث تشكل الاشثان (شكل4 ). ستكون القوى اكبر حين يكون التشوه أكثر مثل أباخس المطرقة أو الو كعات. إن تشارك تشوه البنية و فرط القوى الحركية و الاعتلال العصبي هي أكثر سبب شائع لقرحة الاعتلال العصبي. يحدث التحطم الفعلي للجلد بالضغط العالي 700 - 1000 ليبرة /سم.
قد يسبب الضغط المنخفض تحطم الجلد 2 - 3 ليبرة/سم لدى المريض المقعد بالفراش بإحداث قرحة الاضطجاع و هي أكثر شيوعا في مرضى الاعتلال العصبي.و لكنها لا تسبب قرحات أخمص القدم الناجمة عن المشي في مرضى الاعتلال العصبي.تحدث قرحات القدم بسبب الضغط المعتدل المتكرر 40 - 60 ليبرة/أنش .هذه هي القوى المنتقلة الى الجلد من الحركة الطبيعية للعظام.ويفشل الشثن المتشكل عن ذلك بإحداث الألم, فالمريض لا يعرج, وقد ينجم عنه حدوث القرحة.
ج-كيف تلتئم القرحات
من المهم معرفة كيفية حدوث القرحات لأجل الوقاية من حدوثها, ولكن حين تحدث ونبدأ المعالجة الهجومية باكرا فان الالتئام سيحدث قريبا:
1- يجب أن تكون التروية الدموية الشريانية كافية للقدم, من الأفضل أن تكون شرايين القدم مجسوسة, قد يستمر شفاء الجروح دونما نبضان شرياني يروي القدم ولكن سيتأخر الشفاء.
2-يجب عدم وجود الانتان و لا يجب أن يختلط تشخيصه عند وجود مستعمرات بالجروح. إن كل الجروح السطحية مستعمرة بالجراثيم و لكن ليست كل الجروح مصابة الانتان .إذا أمكن سبر الجروح عميقا (حتى العظم أو الاجواف الداخلية مثلا )يجب حينها اعتبارها مصابة بالانتان حتى لو غابت الأعراض و العلامات.فبسبب التثبيط المناعي لدى المصابين بالداء السكري لا يبدون الاستجابة الملائمة للانتان الموجود.
3-يجب تامين العلاج الطبي الكافي للمريض:إن مرض القلب بما في ذلك إصابة الأوعية الإكليلية و قصور القلب الاحتقاني ستؤدي الى تروية غير كافية للأنسجة وانخفاض للجريان الدموي الذي يوصل الخلايا المقاومة للانتان والأغذية و الصادات.إن مستويات سكر الدم العالية دوما ستؤخر الالتئام باستجابة التهابية غير فاعلة و توقف إنتاج الغراء اللازم لإغلاق الجروح. ويؤخر القصور الكلوي المزمن الالتئام بالتركيز العالي دوما لمخلفات الاستقلاب و اضطراب توازن السوائل.
4-يجب رفع الثقل عن موضع القرحة. إن التخريش الآلي المتكرر للجروح يقود دوما الى فشل الشفاء.
د-تقييم القرحات
عندما نواجه مريض قرحة قدم, يجب تحديد هل نعالجه مريض خارجي أو نقبله بالمشفى؟ .إن القرحات الصغيرة السطحية عادة تدبر كمريض خارجي. أما القرحات العميقة لتي تصل للبنى ما تحت الجلد تعالج عادة داخل المشفى بالإضافة للشقوق والتصريف الجراحي (شكل 5 ) .يركز الجدولين 1 و 2 على العوامل الأخرى.
2- تدبير المريض الخارجي المصاب بالقرحة:
عندما يتقرر إن التروية الشريانية كافية وأمكن السيطرة على الانتان وتم ضبط بقية الإصابات الأخرى حينها من المناسب الانتباه لرفع الوزن عن القرحة.ستشفى القرحةاذا اتبع المريض التعليمات وتمت السيطرة على العوامل الأخرى . حينما لا يبدأ الالتئام على المعالج إعادة تقييم جميع العوامل الأخرى التي قد تؤخر الالتئام, مثلا الحالة الوعائية, وسائل رفع الوزن عن القرحة, الحالة الغذائية, و المطاوعة.
تعليق